The pediatrician in AIDS epoch - 20 years later
Dra. M. Susana Rodríguez de Schiavi*
* Clínica Pediátrica. Hospital Nacional de Pediatría "Prof. Dr. Juan P. Garrahan".
Correspondencia: Dra. Susana Rodríguez de Schiavi. mrodríguezdeschiavi@yahoo.com.ar
Hace más de 10 años
presentábamos al Sida, una enfermedad nueva, compleja y letal como un desafío
para el pediatra.1 Era necesario aprender al
mismo tiempo que asistir, elaborar estrategias para cada paciente, ocuparse de
los padres muchas veces enfermos o murientes, comprometer a otros miembros de la
familia en el cuidado de los niños para garantizar su
seguimiento.Ya en la
tercera década de la epidemia los avances en el diagnóstico y los nuevos
tratamientos generan mejoras sustanciales en la supervivencia y en la calidad de
vida. Es fundamental ahora lograr la detección temprana de los casos inaparentes
para no perder valiosas oportunidades de tratamiento y de
prevención.En
nuestro país han sido factores importantes de cambio el acceso gratuito a la
medicación antirretroviral y al tratamiento de las infecciones oportunistas, la
disponibilidad de métodos diagnósticos, la Ley 25543/01 (que obliga al médico
tratante a ofrecer el test diagnóstico a las embarazadas), la profilaxis
antirretroviral para las embarazadas infectadas y sus recién nacidos, la
provisión de métodos anticonceptivos y de barrera gratuitos.
¿Qué características
reviste la infección en niños y adolescentes?La prevalencia de infección por VIH en
embarazadas es de 0,35%. Su pesquisa permite diagnosticar y tratar la infección
en mujeres jóvenes, disminuyendo la mortalidad en el grupo de 15 a 44
años.
Se redujo el número de recién nacidos infectados por VIH (3,4 por 100.000 en1996, 1,4 por 100.000 en 2003).La detección de la infección en el RN permite comenzar el tratamiento en forma temprana, lo que reduce significativamente la morbimortalidad.
Aún se diagnostican casos de infección vertical en niños mayores y adolescentes, muchos de ellos con formas graves de presentación.Un grupo de "sobrevivientes" bajo tratamiento está llegando a la adolescencia. Algunos con mala evolución clínica, pero la mayoría tiene buena calidad de vida y perspectivas de supervivencia a largo plazo.Adolescentes y adultos jóvenes continúan adquiriendo la infección a través del contacto sexual y/o la drogadicción. Muchos de ellos sin conocer su estado, mantienen la transmisión horizontal del virus.Se observa una disminución en la incidencia relativa de la drogadicción endovenosa como vía de transmisión del VIH, a expensas del aumento en la transmisión heterosexual.2De esta enumeración se desprende que en edad pediátrica hay grandes oportunidades de intervención para evitar la transmisión o mejorar el pronóstico de la enfermedad a través del tratamiento. Ahora los nuevos desafíos consisten en reducir el número de RN infectados, detectar a los infectados inaparentes en forma más temprana, evitar el contagio de los adolescentes y disminuir los riesgos de transmisión por parte de los adolescentes infectados.
Reducir el número de RN
infectadosEl
número de niños infectados por transmisión vertical puede reducirse a menos del
2% con la pesquisa universal en embarazadas, el tratamiento profiláctico y la
suspensión de la lactancia.3 Para ello se debe
promover el control y seguimiento del embarazo, efectuar el test diagnóstico al
comienzo y en el último trimestre o en su defecto en el momento del parto y
administrar la profilaxis a todas las embarazadas y RN VIH positivos. Para
disminuir la tasa de transmisión, son efectivos incluso los protocolos
incompletos, por ejemplo: AZT sólo al RN desde las primeras horas de
vida.
Detectar a los infectados
inaparentes en forma más tempranaEntre la primoinfección y la
aparición de síntomas, pueden pasar muchos años. La mayor parte de los
infectados desconoce su estado (en nuestro país se estima un número de
infectados de 115.000 a 134.000 mientras que el número de casos notificados
hasta diciembre de 2005 es de 30.496).2Para evitar conductas discriminatorias, ha
imperado una filosofía restrictiva ante la solicitud de estudios diagnósticos.
Se reduce así la posibilidad de efectuar mayor número de diagnósticos tempranos
y se genera una forma diferente de discriminación.La infección por VIH reúne las principales
características que justifican las acciones de pesquisa: es una enfermedad grave
que puede diagnosticarse antes que aparezcan síntomas, los métodos diagnósticos
son seguros y no invasivos, los pacientes pueden ganar años de vida con un
diagnóstico temprano y los costos son razonables en relación con los
beneficios.4Las nuevas recomendaciones para el
diagnóstico proponen cambios de conducta.3 Se
plantea no utilizar consentimientos específicos y liberalizar el pedido de
estudios incorporándolos a las rutinas de laboratorio. Se informa al paciente
que se realizará un exámen de VIH a menos que él lo rechace. Los métodos de
diagnóstico rápido (aunque requieren confirmación) pueden disminuir la pérdida
de infectados que no regresan a buscar su informe. Se elimina así el concepto de
población en riesgo y se estimula la pesquisa en toda la población,
independientemente de sus antecedentes.Estas medidas incrementarán la
identificación temprana de los infectados que pueden beneficiarse con los
tratamientos antirretrovirales, la prevención de infecciones oportunistas, los
cuidados de higiene ambiental y alimentaria.En general, las personas que conocen su
diagnóstico reducen sus conductas de riesgo, disminuyendo la transmisión
horizontal del virus.5Mejora así el balance entre las metas y
necesidades de la salud pública, los criterios éticos de justicia y los derechos
individuales.
Evitar el contagio de los
adolescentes, disminuir la transmisión horizontalLos adolescentes de 13 a 24 años
constituyen un grupo de riesgo para la adquisición de la infección. En nuestro
medio la actividad sexual se inicia a edad temprana. El 44% de las jóvenes se
inician sexualmente entre los 15 y 19 años y la mayoría no se protege con
preservativos.6 El 15% de los RN vivos tiene
madres menores de 20 años.Los pediatras deben preguntar a sus
pacientes adolescentes sobre su sexualidad. Es aconsejable generar un espacio de
diálogo, asegurando confidencialidad, donde se traten aspectos de su vida como
gustos y actividades, dificultades de relación en su hogar, la escuela,
sentimientos de depresión y autoestima, amigos, uso de alcohol, tabaco, drogas.
La información a brindar debe ser clara y precisa (evitando los "consejos"),
hablar sobre la importancia de posponer el inicio de las relaciones sexuales,
cómo tener sexo seguro, con qué medios cuentan. Estimular las preguntas y
escucharlas. Los adolescentes prefieren recibir esta información de los médicos
más que de sus padres, maestros o amigos y que sean los mismos médicos quienes
inicien la conversación sobre esos temas. Su tratamiento puede ser tan difícil
de encarar para el profesional como para el adolescente.7,8,9 Se puede sugerir la realización de estudios
diagnósticos e invitar a los amigos del adolescente a compartir otros
encuentros. No todos los pediatras proveen este cuidado, perdiendo oportunidades
únicas para el diagnóstico y la prevención.10Cuando el adolescente concurre solo a un
servicio de salud y solicita una prueba diagnóstica o un tratamiento, se debe
aceptar su autonomía para firmar consentimientos y su derecho a la
privacidad.Las
adicciones, especialmente alcohol y drogas, corren paralelas al riesgo de
adquirir la infección por VIH. Todas las medidas tomadas en ese sentido,
especialmente las tendientes a evitar el comienzo de uso, contribuirán a una
reducción en la transmisión de la infección. Se ha observado que los
adolescentes que reciben información adecuada aprovechando las oportunidades de
consulta al sector salud por otros motivos, retrasan el inicio de las relaciones
sexuales y tienen menor riesgo de padecer enfermedades de transmisión
sexual.
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